Tổng quan về các khối u trong sọ

1. Phân loại khối u nội sọ

• U não thứ phát (di căn não): Xuất phát từ mô bên ngoài não và di căn đến não

Di căn não phổ biến hơn 10 lần so với các khối u nguyên phát.

Di căn não phổ biến hơn 10 lần so với các khối u não nguyên phát.

Di căn não

2. Sinh lý bệnh của u nội sọ

Rối loạn chức năng thần kinh có thể do:

• Sự xâm lấn và phá hủy mô não bởi khối u

• Khối u chèn ép trực tiếp các mô liền kề

• Tăng áp lực nội sọ (vì khối u chiếm không gian trong hộp sọ)

• Chảy máu trong hoặc bên ngoài khối u

• Phù não

• Tắc nghẽn các xoang tĩnh mạch của màng cứng (đặc biệt là các khối u di căn xương hoặc ngoài da màng cứng)

• Tắc nghẽn đưỡng dẫn lưu dịch não tủy (CSF) (xuất hiện sớm đối với khối u ở não thất 3 hoặc khối u vùng hố sau)

• Cản trở sự hấp thụ CSF (ví dụ, bệnh bạch cầu hoặc ung thư biểu mô màng não)

• Tắc nghẽn động mạch

• Hiếm gặp

Một khối u ác tính có thể phát triển các mạch máu mới bên trong khối u. Các mạch này có thể chảy máu hoặc bị tắc nghẽn, dẫn đến hoại tử và rối loạn thần kinh có biểu hiện giống đột quỵ. Chảy máu là một biến chứng của khối u di căn rất có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị u melanin, ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư biểu mô đường mật hoặc ung thư tuyến giáp, ung thư phổi hoặc ung thư vú.

Các khối u lành tính phát triển chậm. Chúng có thể trở nên khá lớn trước khi gây ra các triệu chứng, một phần bởi vì thường không có phù não. Các khối u nguyên phát ác tính phát triển nhanh chóng nhưng hiếm khi lan ra ngoài hệ thần kinh trung ương. Tử vong do khối u phát triển tại chỗ và/hoặc xuất huyết liên quan đến khối u và do đó có thể do khối u lành tính cũng như ác tính.

3. Các triệu chứng và dấu hiệu của u nội sọ

Các triệu chứng do khối u nguyên phát và khối u di căn là như nhau. Nhiều triệu chứng do áp lực nội sọ gia tăng:

• Đau đầu

• Suy giảm trạng thái tinh thần

• Rối loạn chức năng cục bộ não

Đau đầu 

là triệu chứng phổ biến nhất. Đau đầu có thể nặng nhất khi bệnh nhân tỉnh giấc từ giai đoạn ngủ sâu của giấc ngủ không có cử động mắt nhanh (non-REM)(thường là vài giờ sau khi ngủ) do giảm thông khí. Điều này làm tăng lưu lượng máu tới não và từ đó làm tăng áp lực nội sọ, thường đạt tối đa trong giấc ngủ non-REM. Đau đầu tăng dần và có thể nặng hơn khi nằm nghiêng hoặc làm nghiệm pháp Valsalva. Khi áp lực nội sọ rất cao, đau đầu có thể kèm theo nôn mửa, đôi khi có cảm giác buồn nôn chút ít trước đó.

Phù gai tiến triển ở khoảng 25% bệnh nhân có khối u não nhưng có thể không có ngay cả khi áp lực nội sọ tăng. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tăng áp lực nội sọ có thể giãn to đầu. Nếu áp lực nội sọ tăng lên đủ cao

Suy giảm trạng thái tinh thần 

là triệu chứng phổ biến thứ 2. Các biểu hiện bao gồm buồn ngủ, mệt thỉu, thay đổi nhân cách, rối loạn hành vi, và suy giảm nhận thức, đặc biệt với các khối u não ác tính. Phản xạ đường thở có thể bị suy giảm.

4. Rối loạn chức năng não bộ khu trú 

gây ra một số triệu chứng. Các tthiếu sót thần kinh khu trú, rối loạn nội tiết, hoặc động kinh cục bộ (đôi khi có toàn thể hóa thứ phát) có thể phát triển tùy thuộc vào vị trí của khối u  Các thiếu sót thần kinh khu trú thường gợi ý vị trí của khối u. Tuy nhiên, đôi khi các thiếu sót thần kinh khu trú không tương ứng với vị trí của khối u. Bao gồm:

• Liệt cơ thẳng ngoài một hoặc hai bên (với biểu hiện liệt khả năng liếc ngoài) do áp lực nội sọ gia tăng gây đè ép dây thần kinh sọ thứ 6

• Liệt nửa người cùng bên do đè ép cuống não đối bên vào lều tiểu não (Kernohan notch)

• Khiếm khuyết thị trường cùng bên do thiếu máu ở thùy chẩm đối bên.

5. Chẩn đoán u nội sọ

• Chụp MRI thì T1 với có tiêm thuốc đối quang gadolinium hoặc CT có tiêm cản quang

• Đôi khi sinh thiết

Các khối u não giai đoạn sớm thường bị bỏ sót. U não nên được xem xét ở bệnh nhân với bất kỳ điều nào sau đây:

• Thiếu sót chức năng não cục bộ hoặc toàn thể tăng dần

• Co giật mới khởi phát

• Đau đầu dai dẳng, không giải thích được, hoặc mới khởi phát gần đây, đặc biệt nếu nặng hơn khi ngủ

• Bằng chứng về tăng áp lực nội sọ (ví dụ, phù gai, nôn mửa không giải thích được)

• Bệnh nội tiết do tuyến yên hoặc khu vực dưới đồi

Nên tiến hành kiểm tra thần kinh toàn diện, chẩn đoán hình ảnh thần kinh và chụp X-quang ngực (để tìm nguồn di căn). MRI có trọng số T1 với gadolinium là nghiên cứu được lựa chọn. Chụp CT với chất cản quang là một lựa chọn thay thế. MRI thường phát hiện các u tế bào hình sao và u thần kinh đệm ít nhánh bậc thấp sớm hơn so với CT và cho thấy các cấu trúc não nằm gần xương (ví dụ, hố sau) rõ ràng hơn. Nếu hình ảnh toàn bộ não không hiển thị đủ chi tiết trong khu vực mục tiêu (ví dụ, hố yên, góc cầu tiểu não, thần kinh thị giác), các hình ảnh cận cảnh hoặc các góc nhìn đặc biệt khác của khu vực này được thực hiện. 

Các bằng chứng điện quang đối với loại khối u, chủ yếu là vị trí  và kiểu ngấm cản quang trên MRI, có thể không có tính khẳng định; có thể yêu cầu sinh thiết não, đôi khi phải phẫu thuật sinh thiết.

6. Điều trị u nội sọ

• Bảo vệ đường thở

• Dexamethasone đối với tăng áp lực nội sọ

• Mannitol đối với thoát vị

• Thuốc chống động kinh để điều trị động kinh

Bệnh nhân ở trạng thái hôn mê hoặc giảm phản xạ đường thở cần phải  khối u được điều trị bằng liệu pháp tăng thẩm thấu (mannitol 25 g đến 100 g truyền tĩnh mạch hoặc dung dịch muối ưu trương 23,4 % 20 mL truyền qua đường trung tâm và corticosteroid [ví dụ: dexamethasone 16 mg theo đường tĩnh mạch, tiếp theo là 4 mg, đường uống hoặc theo đường tĩnh mạch, 6 tiếng một lần]) cộng với đặt nội khí quản. Tăng thông khí áp lực riêng phần carbon dioxide (PCO2) từ 26 đến 30 mm Hg có thể giúp giảm áp lực nội sọ tạm thời trong trường hợp khẩn cấp. Các khối choán chỗ cần được phẫu thuật để giải ép càng sớm càng tốt.

Tăng áp lực nội sọ do khối u nhưng không thoát vị có thể được điều trị bằng corticosteroid (ví dụ: dexamethasone 4 mg, đường uống, 6 tiếng đến 12 tiếng một lần hoặc prednisone 30 mg đến 40 mg, đường uống, 2 lần/ngày).

Điều trị u não phụ thuộc vào bệnh lý và vị trí. Phẫu thuật cắt bỏ cần được dùng để chẩn đoán (sinh thiết ngoại khoa) và giảm triệu chứng. Nó có thể chữa các khối u lành tính. Đối với các khối u thâm nhiễm vào nhu mô não, điều trị đa mô thức. Cần phải xạ trị và hóa trị, liệu pháp nhắm đích và/hoặc liệu pháp miễn dịch dường như có lợi cho một số bệnh nhân.

Điều trị các khối u di căn bao gồm xạ trị và đôi khi phẫu thuật định vị. Đối với bệnh nhân có một khối u di căn, phẫu thuật cắt bỏ khối u trước khi xạ trị sẽ cải thiện kết quả.

Xạ trị nội sọ và Độc tính thần kinh

Xạ trị có thể được hướng vào toàn bộ đầu đối với các khối u lan tỏa hoặc đa trung tâm hoặc cục bộ đối với các khối u có ranh giới rõ ràng.

Có hai loại xạ trị cục bộ não; cả hai đều nhằm mục đích dự phòng cho mô não bình thường:

• Phù hợp:

• Sử dụng CT để tạo bản đồ 3 chiều của khối u hỗ trợ việc nhắm đích khối u chính xác

• Lập thể:

• Sử dụng dao gamma hoặc liệu pháp chùm tia proton để cung cấp nhiều chùm năng lượng cao tập trung vào khối u

U thần kinh đệm được điều trị bằng xạ trị phù hợp; liệu pháp dao gamma định hướng lập thể hoặc liệu pháp chùm tia proton rất hữu ích cho các trường hợp di căn. Các khuyến nghị hiện nay là điều trị ≤ 4 tổn thương di căn bằng xạ trị lập thể hoặc xạ trị khu trú khác và điều trị > 4 tổn thương bằng xạ trị toàn bộ não tuy nhiên, dữ liệu mới có thể hỗ trợ phẫu thuật lập thể cho tối đa 10 tổn thương di căn  Cho dùng bức xạ với liều lượng nhỏ hơn được chia nhỏ hàng ngày có xu hướng tối đa hóa hiệu quả trong khi giảm thiểu độc tính trên thần kinh và tổn thương mô thần kinh trung ương bình thường 

7. Mức độ độc tính thần kinh phụ thuộc vào

• Liều phóng xạ tích lũy

• Kích cỡ từng liều

• Thời gian điều trị

• Thể tích nhu mô được xạ trị

• Sự nhạy cảm của từng cá nhân

Vì tính nhạy cảm khác nhau, dự đoán độc tính phóng xạ trên thần kinh thường không chính xác. Các triệu chứng có thể phát triển trong vài ngày đầu tiên (cấp tính) hoặc vài tháng sau điều trị (xuất hiện muộn) hoặc vài tháng đến nhiều năm sau điều trị (rất muộn). Hiếm khi, bức xạ gây ra gliomas, meningiomas, hoặc các khối u của vỏ thần kinh ngoại biên sau khi điều trị nhiều năm.