Sinh lý bệnh của đột quỵ do thiếu máu

1. Sinh lý bệnh của đột quỵ do thiếu máu cục bộ

Hệ thống tuần hoàn bàng hệ hiệu quả có thể bù đắp cho tình trạng một động mạch não không đủ lưu lượng tuần hoàn, đặc biệt giữa các động mạch cảnh và động mạch đốt sống thông qua các kết nối ở vòng đa giác Willis, và ở mức độ thấp hơn, giữa các động mạch chính cấp máu cho các bán cầu não. Tuy nhiên, trong bối cảnh các biến thể bình thường của vòng đa giác Willis và năng lực của các mạch máu bàng hệ rất biến đổi, xơ vữa động mạch và các tổn thương động mạch mắc phải khác có thể làm suy giảm tuần hoàn bàng hệ, làm tăng khả năng tắc động mạch sẽ gây ra thiếu máu não cục bộ.

Một số nơ-ron thần kinh chết khi tưới máu là < 5% so với bình thường trong thời gian > 5 phút; tuy nhiên, mức độ tổn thương phụ thuộc vào mức độ nặng của thiếu máu não cục bộ. Nếu nhẹ, tổn thương sẽ tiến triển chậm; do đó, thậm chí tưới máu là 40% so với bình thường, từ 3 đến 6 giờ có thể trôi qua trước khi mô não bị hoại tử hoàn toàn. Tuy nhiên, nếu thiếu máu não cục bộ nặng và kéo dài > 15 đến 30 phút, tất cả các mô bị ảnh hưởng sẽ chết (nhồi máu). Tổn thương tiến triển nhanh hơn nếu tăng thân nhiệt và chậm hơn nếu hạ thân nhiệt. Nếu các mô bị thiếu máu cục bộ nhưng chưa đến mức không thể phục hồi được thì việc nhanh chóng khôi phục dòng máu có thể làm giảm hoặc phục hồi tổn thương. Ví dụ, can thiệp có thể cứu các vùng thiếu máu mức độ trung bình (vùng tranh tối tranh sáng) thường bao quanh các vùng thiếu máu nặng (những vùng này tồn tại vì có tuần hoàn bàng hệ).

Cơ chế thương tổn do thiếu máu cục bộ bao gồm:

• Phù

• Huyết khối vi mạch

• Chết tế bào theo chương trình (apoptosis)

• Nhồi máu với hoại tử tế bào

Các chất trung gian gây viêm (ví dụ: interleukin1-beta, yếu tố hoại tử khối u-alpha) góp phần gây phù nề và huyết khối vi mạch. Phù, nếu nặng hoặc lan rộng, có thể làm tăng áp lực nội sọ.

Nhiều yếu tố có thể góp phần gây chết tế bào; chúng bao gồm mất dự trữ ATP, mất cân bằng ion (bao gồm sự tích tụ canxi nội bào), tổn thương oxy hóa lipid của màng tế bào bởi các gốc tự do (một quá trình qua trung gian sắt), các chất kích thích thần kinh (như glutamate) và toan hóa nội bào do tích tụ lactate.

2. Các triệu chứng và dấu hiệu của đột quỵ do thiếu máu não cục bộ

Các triệu chứng và dấu hiệu đột quỵ thiếu máu não cục bộ phụ thuộc vào phần não bị ảnh hưởng. Hình thái tổn thương thần kinh thường gợi ý động mạch bị ảnh hưởng (Xem bảng ), nhưng sự tương quan thường không như thực tế.

Thiếu sót có thể đạt mức tối đa trong vài phút sau khởi phát, điển hình là trong đột quỵ do tắc mạch. Ít gặp hơn, các thiếu sót tiến triển chậm, thường là từ 24 đến 48 giờ (gọi là đột quỵ tiến triển hoặc đột quỵ tiến triển), điển hình là đột quỵ do huyết khối.

Trong hầu hết các đột quỵ tiến triển, rối loạn chức năng thần kinh một bên (thường bắt đầu ở một tay, sau đó lan rộng ra cùng bên) lan rộng mà không gây đau đầu, đau hoặc sốt. Tiến triển thường từng bước, bị gián đoạn bởi các giai đoạn ổn định.

Đột quỵ được coi là dưới mức tối đa khi quá trình bệnh lý đã hoàn thành nhưng vẫn còn chức năng tồn dư ở vùng bị ảnh hưởng, gợi ý các mô có thể sống được.

Đột quỵ tắc mạch thường xảy ra vào ban ngày; đau đầu có thể xảy ra trước các thiếu sót thần kinh. Huyết khối có xu hướng xảy ra vào ban đêm và do đó lần đầu tiên được phát hiện khi thức dậy.

Nhồi máu ổ khuyết có thể gây ra một trong các hội chứng ổ khuyết kinh điển (ví dụ: liệt vận động nửa người đơn thuần, mất cảm giác nửa người đơn thuần, kết hợp liệt nửa người và mất cảm giác nửa người, liệt nửa người mất điều hòa, hội chứng loạn vận ngôn-bàn tay vụng về); không có dấu hiệu rối loạn chức năng vỏ não (ví dụ: chứng mất ngôn ngữ). Nhồi máu ổ khuyết đa ổ có thể gây ra sa sút trí tuệ 

Một cơn động kinh có thể xảy ra lúc khởi phát đột quỵ, thường gặp trong tắc mạch hơn là huyết khối. Động kinh cũng có thể xảy ra nhiều tháng hoặc nhiều năm sau; cơn co giật kéo muộn xảy ra do sẹo hoặc sự lắng đọng hemosiderin ở vị trí thiếu máu cục bộ.

Thỉnh thoảng, sốt phát triển.

Sự suy giảm trong vòng 48 đến 72 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng, đặc biệt là suy giảm ý thức nặng dần, do phù não hơn là nhồi máu lan rộng. Trừ trường hợp nhồi máu lớn hoặc rộng, chức năng thường cải thiện trong vài ngày đầu; sự cải thiện tiếp theo diễn ra từ từ cho đến 1 năm.

3. Chẩn đoán đột quỵ do thiếu máu não cục bộ

• Đánh giá chủ yếu bằng lâm sàng

• Chấn đoán hình ảnh thần kinh và xét nghiệm đường máu tại giường

• Đánh giá để xác định nguyên nhân

Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ được gợi ý bởi thiếu sót thần kinh đột ngột tương ứng với một cấp máu của động mạch. Đột quỵ do thiếu máu não cục bộ phải được phân biệt với các nguyên nhân khác gây thiếu hụt khu trú tương tự (đôi khi được gọi là các bệnh giống đột quỵ, là các rối loạn không phải do mạch máu não gây ra các dấu hiệu thần kinh khu trú , chẳng hạn như

• Co giật (ví dụ: bị liệt sau cơn bệnh)

• Nhiễm trùng CNS

• Rối loạn thần kinh chức năng (thường là chẩn đoán loại trừ)

Đau đầu, hôn mê hoặc choáng váng và nôn mửa thường gặp ở đột quỵ xuất huyết hơn là đột quỵ do thiếu máu não cục bộ.

Khi nghi ngờ đột quỵ, bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng các tiêu chuẩn chuẩn hóa để phân loại mức độ nặng và theo dõi những thay đổi theo thời gian. Cách tiếp cận này có thể đặc biệt hữu ích như một thước đo kết quả trong các nghiên cứu về hiệu quả.  là thang đo gồm 15 mục để đánh giá mức độ ý thức và chức năng ngôn ngữ của bệnh nhân, đồng thời xác định những khiếm khuyết về vận động và khiếm khuyết cảm giác bằng cách yêu cầu bệnh nhân trả lời các câu hỏi và thực hiện các nhiệm vụ về thể chất và tinh thần. Nó cũng hữu ích cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp và dự đoán kết quả.

Đánh giá đột quỵ thiếu máu não cục bộ đòi hỏi phải đánh giá nhu mô não, hệ thống mạch máu (bao gồm tim và các động mạch lớn) và máu.

Phân biệt lâm sàng giữa các thể đột quỵ là không chính xác; tuy nhiên, một số gợi ý dựa trên sự tiến triển của triệu chứng, thời điểm khởi phát, và kiểu thiếu sót thần kinh có thể giúp ích.

Mặc dù chẩn đoán là lâm sàng, hình ảnh não và xét nghiệm đường máu tại giường là yêu cầu bắt buộc.

Phân biệt giữa đột quỵ do huyết khối, tắc mạch và ổ khuyết dựa trên bệnh sử, khám và hình ảnh học không phải lúc nào cũng đáng tin cậy, do đó các xét nghiệm để xác định các nguyên nhân thường gặp hoặc điều trị được và các yếu tố nguy cơ cho tất cả các thể đột quỵ cần được làm thường quy. Bệnh nhân cần được đánh giá về các nhóm nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ sau đây:

• Tim (ví dụ, rung nhĩ, các bệnh lý cấu trúc tiềm tàng khả năng tạo cục máu đông gây tắc mạch)

• Mạch máu (ví dụ: hẹp động mạch nghiêm trọng được phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh mạch máu)

• Máu (ví dụ: tiểu đường, rối loạn lipid máu, tăng đông máu)

Không thể xác định được nguyên nhân gây đột quỵ không biết nguồn gốc.