Khám thần kinh

1. Khám thần kinh

 xác định có tổn thương thân não không và vị trí tổn thương trong hệ thần kinh trung ương. Việc thăm khám tập trung vào những vấn đề sau:

• Mức ý thức

• Mắt

• Chức năng vận động

• Phản xạ gân xương

Mức độ ý thức được đánh giá bằng cách cố gắng đánh thức bệnh nhân trước tiên bằng khẩu lệnh, sau đó bằng các kích thích không độc hại và cuối cùng (nếu cần) bằng các kích thích độc hại (ví dụ: tì đè lên gờ trên ổ mắt, giường móng tay hoặc xương ức).

Đối với chấn thương sọ não, điểm số tính theo thang điểm này có giá trị tiên lượng. Đối với hôn mê hoặc suy giảm ý thức vì bất kỳ nguyên nhân nào khác, thang điểm được sử dụng bởi vì nó là một thước đo tương đối đáng tin cậy, đo lường khách quan mức độ nặng của tình trạng mất phản ứng và có thể được sử dụng nhiều lần để theo dõi. Tính điểm dựa trên đáp ứng với kích thích.

Mắt mở, mặt nhăn, và co chân tay có chủ ý trước kích thích gây đau cho thấy ý thức không bị suy giảm quá nhiều. Các đáp ứng vận động với kích thích đau hoặc phản xạ gân xương không đối xứng có thể gợi ý một tổn thương khu trú ở bán cầu đại não.

Khi suy giảm ý thức tiến triển nặng hơn tới tình trạng hôn mê, các kích thích đau có thể gây ra các tư thể phản xạ định hình.

• Tư thế mất vỏ

•  có thể xảy ra trong các rối loạn về cấu trúc hoặc chuyển hóa và chỉ ra tổn thương bán cầu nhưng các trung tâm vận động ở phần trên thân não không bị tổn thương (ví dụ bó nhân đỏ-gai).

• Tư thế mất não 

• chỉ ra rằng các trung tâm vận động trên thân não, nơi chỉ huy động tác gấp chi, đã bị phá huỷ cấu trúc và chỉ còn các trung tâm ở phần dưới thân não (ví dụ bó tiền đình-gai, bó lưới-gai), các trung tâm này chỉ huy động tác duỗi, có đáp ứng với kích thích cảm giác.

Tư thế mất não cũng có thể xảy ra, mặc dù ít gặp hơn, trong các tổn thương lan tỏa như bệnh não thiếu oxy.

Liệt mềm hoàn toàn cho thấy phần dưới thân não không ảnh hưởng đến các cử động, cho dù tủy sống bị tổn thương hay không. Đó là đáp ứng vận động tồi tệ nhất có thể xảy ra.

Sao mạch và rung giật cơ đa ổ gợi ý các rối loạn chuyển hóa như urê huyết, bệnh não hạ oxy máu và ngộ độc thuốc.

Tình trạng không phản ứng do tâm lý khác với ý thức bị suy giảm về mặt sinh lý ở chỗ, mặc dù phản ứng vận động chủ ý thường không có, nhưng trương lực cơ và phản xạ gân sâu vẫn bình thường và tất cả các phản xạ của thân não vẫn được bảo tồn. Các dấu hiệu sinh tồn thường không bị ảnh hưởng.

2. CÔNG CỤ TÍNH TOÁN LÂM SÀNG

Khám mắt

Cần đánh giá:

• Phản xạ đồng tử

• Cử động ngoại nhãn

• Đáy mắt

• Các phản xạ mắt - thần kinh khác

3. Phản xạ đồng tử và các cử động của nhãn cầu

 cung cấp thông tin về chức năng của thân não Một hoặc cả hai đồng tử thường không có phản xạ ánh sáng trong giai đoạn sớm của các trường hợp hôn mê do các tổn thương cấu trúc, nhưng phản xạ đồng tử thường được bảo tồn cho đến giai đoạn rất muộn khi hôn mê là do rối loạn chuyển hóa lan tỏa (gọi là bệnh não chuyển hoá - ngộ độc), mặc dù phản ứng có thể chậm. Nếu một đồng tử giãn ra, cần xem xét các nguyên nhân khác gây ra tình trạng tình trạng này bao gồm chấn thương mắt trong quá khứ, một số cơn đau đầu và sử dụng miếng dán có scopolamine (nếu scopolamine tiếp xúc với mắt).

Diễn giải phản xạ của đồng tử và cử động nhãn cầu

Khám đáy mắt. 

4. Phù gai thị

có thể cho thấy tăng áp lực nội sọ nhưng có thể mất nhiều giờ mới xuất hiện; phù gai thị thường là hai bên. Tăng áp lực nội sọ có thể gây ra những thay đổi sớm ở đáy mắt, chẳng hạn như mất mạch tĩnh mạch võng mạc, tăng mao mạch, giãn mao mạch, và đôi khi xuất huyết. Xuất huyết dưới dịch kinh có thể gợi ý xuất huyết dưới nhện.

5. Khám các phản xạ mắt não

 thông qua nghiệm pháp mắt búp bê ở những bệnh nhân trong tình trạng không đáp ứng: Quan sát mắt bệnh nhân, đồng thời xoay đầu thụ động từ bên này sang bên kia, hoặc cúi và ngửa. Không nên cố gắng thực hiện nghiệm pháp này nếu nghi ngờ có mất vững cột sống cổ.

• Nếu có phản xạ này (có hiện tượng mắt búp bê), nghiệm pháp sẽ làm cho đôi mắt di chuyển theo hướng ngược với hướng quay đầu, cúi, hoặc ngửa, cho thấy các bó tiền đình-mắt ở thân não còn nguyên vẹn. Vì vậy, ở một bệnh nhân nằm ngửa, đôi mắt vẫn nhìn thẳng lên khi đầu được xoay sang hai bên.

• Nếu mất phản xạ này, mắt không di chuyển và do đó mắt sẽ luôn nhìn theo hướng của đầu, cho thấy các bó tiền đình-mắt đã bị tổn thương. Phản xạ này cũng mất ở hầu hết các bệnh nhân không đáp ứng có nguồn gốc tâm căn vì biểu hiện nhìn cố định là có chủ ý.

Nếu bệnh nhân mất ý thức và mất phản xạ não- mắt hoặc phải cố định cột sống cổ, thì cần làm nghiệm pháp đánh giá phản xạ tiền đình mắt (nghiệm pháp nhiệt). Nếu màng nhĩ không bị tổn thương, nâng đầu của bệnh nhân lên 30°, và nối xi lanh với một catheter mềm, người khám bơm vào ống tai ngoài 50 mL nước đá trong khoảng 30 giây.

Nếu cả hai mắt hướng về phía tai được bơm nước, có nghĩa thân não đang hoạt động bình thường, gợi ý suy giảm ý thức nhẹ.

• Nếu có rung giật nhãn cầu theo hướng ngược với tai được bơm nước, bệnh nhân tỉnh và có khả năng là tình trạng không đáp ứng nguồn gốc tâm căn. Ở những bệnh nhân tỉnh, 1mL nước đá thường là đủ để gây đảo nhãn cầu sang bên và rung giật nhãn cầu. Do đó, nếu nghi ngờ tình trạng không đáp ứng nguồn gốc tâm căn thì chỉ nên dùng một lượng nhỏ nước (không nên dùng nghiệm pháp nhiệt) vì nhiệt độ lạnh có thể gây chóng mặt nặng, buồn nôn, và nôn ở những bệnh nhân tỉnh.

• Nếu mắt không cử động hoặc mất cử động liên hợp sau khi bơm nước, có thể thân não đã bị tổn thương và hôn mê sâu. Tiên lượng có thể không thuận lợi.

6. Kiểu thở

Cần kiểm tra nhịp thở tự nhiên và kiểu thở trừ khi cần phải can thiệp đường thở cấp cứu. Kiểu thở có thể gợi ý nguyên nhân.

• Kiểu thở có chu kỳ (kiểu thở Cheyne-Stokes hoặc Biot) có thể cho thấy sự rối loạn chức năng của cả hai bán cầu đại não hoặc của gian não.

• Tăng thông khí (Tăng thông khí nguồn gốc thần kinh trung ương) với nhịp thở > 25 lần/phút có thể cho thấy sự rối loạn chức năng của trung não hoặc phần trên cầu não.

• Kiểu hít vào gắng sức với những khoảng ngừng thở kéo dài 3 giây sau khi hít vào hết sức (apneustic breathing) thường cho thấy các tổn thương ở cầu não hoặc hành não; kiểu thở này thường tiến triển đến ngừng thở.

7. Xét nghiệm

Trước hết, đo bão hòa ôxy máu, đường máu mao mạch, và máy theo dõi tim. Nếu nguyên nhân không rõ ràng ngay lập tức, cần làm thêm xét nghiệm.

Xét nghiệm máu cần phải bao gồm bảng xét nghiệm chuyển hóa toàn diện (bao gồm ít nhất chất điện giải trong huyết thanh, nitơ urê máu Lỗi giao diện: file 'snippets/shortcode-BUN.bwt' không được tìm thấy